[별지 제1호 서식]

거주자 우선주차 지정 신청서
				접 수 번 호
신 청 인	성 명			생 년 월 일 (남,여)
	주 소			전 화 번 호
신청차량	차량번호			등 록 주 소
	모 델 명		차 종		주차희망구획
국가유공자 및 장애인 여부				현주소지 거주기간		년
※ 굵은선 안에만 기재하여 주시고, 기재한 내용이 사실과 다를 경우에는 허가취소 등의 불이익을 받을 수 있습니다. <허가조건> ① 신청자중 주차구획을 지정 받은 자는 주차구획을 지정된 시간에만 사용할 수 있다. ② 허가구획선내에 불필요한 장애물 설치를 금지한다.(청결유지) ③ 주차시 차량훼손 및 도난은 사용자가 책임진다. ④ 주차권은 타인에게 양도할 수 없다. 위 사람은 상기 조건을 위배하거나, 이행치 않을 경우 관리관청의 규제에 대하여 이의를 제기하지 않을 것을 서약하며, 우선주차 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대구광역시 남구청장 귀하

첨부서류 : 자동차등록증사본 1부.

신분증 지참.(상근자는 상근자임을 증명하는 서류)

국가유공자 및 장애인수첩 사본 1부(해당자에 한함)

거주자우선주차제 개인정보 수집․이용 및 제공, 조회 동의서

거주자우선주차제 운영과 관련하여 개인정보를 수집․이용․제공 및 조회하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조, 제17조 및 제22조에 따라 동의를 얻어야 합니다.

Ⅰ. 개인정보 수집 및 이용 동의                      □ 동의함     □ 동의하지 않음

1. 개인정보의 수집 · 이용목적

거주자우선주차 신청서에 기록하는 모든 개인정보는 본인 확인 및 거주자우선주차

업무 처리를 위해  활용합니다.

2. 수집하는 개인정보의 항목

: 성명, 생년월일, 차량번호, 차량명, 주소, 전화번호, 차량정보

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

신청자의 동의하에 수집된 개인정보는 거주자우선주차 사용 기간 동안 보유되며 기간이

만료된 후 파기됩니다.

Ⅱ 행정정보 공동이용 사전 동의                      □ 동의함      □ 동의하지 않음

거주자우선주차제 업무처리와 관련하여 전자정부법 제36조에 따라 행정정보 공동이용을

통해 아래의 행정정보를 담당자가 전자적으로 일부 또는 전체를 확인하는 것에 동의합니다.

- 민원사무의 명칭 : 거주자우선주차제 신청

- 공동이용 대상 행정정보 : 주민등록등본, 자동차등록증, 국가유공자확인원, 장애인증명서

20    년    월     일

성 명 :                 (서명)