위  임  장

위임인(위임하는 사람)

성        명：

생 년 월  일：

주        소：

전 화  번 호：

대리인(위임받는 사람)

성        명：

생 년 월  일：

주        소：

전 화  번 호：

위임인(신청인)과의 관계：

위 위임인은 고위험 임산부 의료비 지원사업 신청 관련 모든 사항을 대리인에게 위임합니다.

※  ｢주민등록법｣ 제37조 제10호에 따라 다른 사람의 주민등록번호를 부정하게 사용한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처해집니다.

20   년    월      일

위 임 인：                 (서명  또는  인)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]