접수	보건행정과 - ( . . . : )

일련번호 :

대구형 산모건강관리사 파견사업 지원 신청서
신청인 (부 또는 모)	성 명				생년월일
	주 소				핸드폰번호
	지 급 처	행복페이 카드 소유자 (산모명의)			행복페이 카드번호
□ 산모건강관리 본인부담금 지원	태아유형	□ 단태아 □ 쌍태아 □ 삼태아 이상
	출산순위	□ 첫째아 □ 둘째아 □ 셋째아 이상
	출 산 일
	서비스 제공기관명					제공기관 소재지
	서비스 이용기간	20 . . . ~ . . ( 일)
	이용금액	서비스가격		정부지원금				본인부담액
		원		원				원
□ 산후조리원 이용료 등 산후경비 지원	태아유형	□ 단태아 □ 쌍태아 □ 삼태아 이상
	출산순위	□ 첫째아 □ 둘째아 □ 셋째아 이상
	출 산 일
상기와 같이 산모신생아 건강관리 본인부담금 (산후조리원 이용료 등 산후경비) 지원금을 신청합니다. 2023 . . . 신청인 (서명 또는 인)
<개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서> 이건 업무처리와 관련하여 개인정보 제공 (보유기간 : 3년, 제공항목 : 성명, 주소, 생년월일, 연락처, 카드번호, 그 밖에 지원 대상 선정을 위한 필요한 정보로서 주민등록 전산정보, 가족관계등록 전산정보 등)을 동의하며, 수집된 개인정보를 서비스 제공을 위한 대상자 적격여부 판정 및 유사서비스 중복수급 확인을 위한 관련기관에 정보조회 등을 위해 제3자에게 제공 등 활용 될 수 있는 것에 대하여 동의합니다. 2023 년 월 일 신청인 성명 (서명)
구청장□군수 귀하
구 비 서 류 ※ 온라인(보조금24) 신청시 : 구비서류 스캔 또는 사진파일로 업로드
<산모건강관리 본이부담금 지원> 1. 본인부담금 납부 영수증 2. 대구행복페이카드 사본 3. 주민등록 등(초)본, 가족관계증명서 (방문신청 시)			<산후조리원 이용료 등 산후경비 지원> 1. 대구행복페이카드 사본 2. 산후조리원 이용, 건강관리 비용 등을 증빙할 수 있는 서류 (카드영수증, 현금 영수증) *민간산후조리원이용, 한약재구입 등 산후관리 비용 3. 주민등록 등(초)본, 가족관계증명서 (방문신청 시)

담당자	팀 장	과 장	소 장
		전결