【서식 1】개인정보제공동의서

「B형간염 주산기감염 예방사업」참여를 위한 개인정보제공 동의서
‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률’ 제4조, 제24조, 제46조에 따라 질병관리본부와 지방자치단체에서는 B형간염 감염자 최소화를 위해 B형간염 산모에게 출생한 영유아를 대상으로「B형간염 주산기감염 예방사업」을 실시하고 있습니다. B형간염 주산기감염은 적절한 처치가 이루어질 경우 97% 예방 가능합니다. 적절한 처치를 위해서는 1) 생후 6개월까지 시기에 맞춘 면역글로불린 투여와 3회의 B형간염 예방접종이 필요하며, 2) 생후 15개월 이내 검사를 통해 이러한 예방처치가 성공적으로 이루어졌는지를 확인하게 됩니다. 3) 만약 B형간염 항체가 형성되지 않은 경우 최대 3회의 추가 접종과 2회의 재검사까지 필요할 수 있습니다. 귀 자녀에게 시기별로 필요한 예방처치 및 검사 결과에 따른 추구관리를 정확하고 효율적으로 시행하고 관련 비용을 국가에서 지원하기 위해서는 최소한의 개인정보(성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소)와 예방처치를 위한 필수 정보(산모 항원․항체 검사 결과, 대상자 B형간염 예방접종력 및 항원․항체 검사 결과)가 예방처치가 완료될 때까지 사업에 참여하고 있는 의료기관 간에 공유될 필요가 있습니다.
아기 성명		산모 성명	(서 명)
아기 보호자 또는 대리인 성명*	(서 명)	아기와의 관계
의료기관명		설명자명
* 산모 서명이 불가능할 경우 보호자 또는 대리인 서명 * 동의하지 않을 경우 대상자 관리에서 누락되어 시기별 적절한 상담 및 예방처치가 어려울 수 있습니다. 본인은「B형간염 주산기감염 예방사업」의 목적과 사업 내용에 대해 설명을 들었으며 효과적인 처치를 위해 사업 참여 의료기관 간에 상기 정보가 필요한 예방처치가 완료될 때까지 공유되는 것에 동의합니다. 년 월 일 ※「B형간염 주산기감염 예방사업」을 통해 수집된 개인정보는 상기 목적 이외 다른 목적으로는 사용되지 않으며 ‘개인정보보호법’에 의거하여 철저히 보안 관리됩니다.