발달장애 정밀검사비 청구서(지원대상자용)
대상자	성명
	주소
	전화
보호자 (대리인)	성명							관계
의료기관명 (소재지)
청구 금액	￦ (원)
발달장애 정밀검사비(원)	총진료비 (A+B+C)			환자부담금 소계(A+C)		급여부분 진료비						비급여부분 진료비(C)
						법정본인 부담금(A)			보험자 부담금(B)
입금 계좌	예금주				은행명				계좌번호
위 금액을 검사비로 청구합니다. 첨부： 1. 진료비 영수증 1부 2. 발달장애 정밀검사 결과통보서(진단서) 1부 3. 입금통장 사본 1부 4. 발달장애 정밀검사 대상자 확인서 1부(또는 지원대상자 여부를 확인할 수 있는 증빙서류) 년 월 일 신청자 서명 또는 인 남구 보건소장 귀하

개인정보 수집·이용 동의서
보건복지부는 지역보건법에 따른 보건소의 업무(진료 및 각종 보건사업 등)을 처리함에 있어 상담, 검진, 의료비 지원, 진료 등 각종 서비스의 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집 및 이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.
□ 동의자 성명 :	□ 주민등록번호 :
□ 개인정보 수집 및 이용 목적 귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용합니다. ○ 예방접종, 진료, 검사 및 검진 등 각종 의료서비스의 제공 ○ 모자보건, 구강보건, 노인보건 등 각종 보건사업 관련 상담,교육 및 서비스의 제공 ○ 진료비 지원 등 각종 현물, 현금 급여의 제공 ○ 그 밖에 보건기관에서 실시하는 각종 서비스에 대한 안내
□ 개인정보 수집 및 이용 항목 ○ 고유식별정보 및 인적사항 : 성명, 성별, 연령, 주민등록정보(등,초본), 연락처, 이메일주소 ○ 민감정보 : 건강상태 및 진료이력, 기타 타법에 의한 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력 등 ○ 기타 정보 : 건강보험 관련 정보 등 그 밖에 동의자에 대한 서비스 제공에 필요한 사항 ○ 태아기형아검사비 지원 대상자 선정 및 관리, 검사비 지원, 통계자료 수집, 분석 등
□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 합니다. ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 관련 구비 서류 또는 증빙서류를 직접 제출하여야 합니다. 서류 제출을 거부할 경우에는 각종 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.
상기명 본인은 개인정보보호법 제15조,제18조, 제23조 및 제 24조에 따른 개인정보, 민감정보, 고유식별정보의 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. 본인은 위의 동의사항에 관하여 개인정보보호법 제15조 제1항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 동의합니다. 20 년 월 일 동의인 : (서명) (대리인 서명 시) 사유