[서식 1]

난청 (▢ 선별검사비 ▢ 확진검사비) 신청서

1. 대상자 성명

2. 성별

남(  ) 여(  )

3. 출생일

4. 신청인 성명

5. 생년월일 (보호자)

6. 연락처(휴대폰)

7. 주소(거주지)

8. 선별검사

1차

① 검사명

□AABR  □AOAE

② 검사기관명

③ 검사일

④ 금액(본인부담금)

⑤ 검사결과

우측: □통과(pass) □재검(refer) □시행못함(fail) / 좌측: □통과(pass) □재검(refer) □시행못함(fail)

2차

① 검사명

□AABR  □AOAE

② 검사기관명

③ 검사일

④ 금액(본인부담금)

⑤ 검사결과

우측: □통과(pass) □재검(refer) □시행못함(fail) / 좌측: □통과(pass) □재검(refer) □시행못함(fail)

9. 확진검사

(ABR 또는 ASSR이 반드시 포함되어야 함)

① 검사명

② 검사기관명

③ 검사일

④ 금액(본인부담금)

□ABR

□ASSR

□DPOAE

□TEOAE

□Tympanometry

⑤ 검사결과:   좌측 청력: ______dB, 우측 청력: ______dB

10. 신생아중환자실

5일 이상 입원

□ O   □ X

지원금액             원   예금주)          은행명)          계좌번호)

위와 같이 난청 (▢ 선별검사비 ▢ 확진검사비) 지원을 신청합니다.

20     년       월       일

신청인               (서명)

보건소장 귀하

<제출서류>

• 주민등록등본 1부*

• 건강보험증 사본 및 건강보험료 납부확인서 각 1부*

‐ 기초생활보장수급자, 차상위계층의 경우 관련 증명서 또는 확인서로 대체 가능

• 검사비 영수증, 검사비 세부내역서, 검사 결과지 각 1부

• 지원금 입금계좌통장 사본 1부

* 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능

<참고> 난청검사 수가코드

구분	검사명	코드
선별검사	AOAE(자동화이음향방사검사)	FZ735
	AABR(자동화청성뇌간반응검사)	FZ736
확진검사	ABR(청성뇌간반응역치검사)	F6400
	ASSR(청성지속반응검사)	F6410
	DPOAE(변조이음향방사검사)	F6382
	TEOAE(크릭유발이음향방사검사)	F6383
	Tympanometry(임피던스청력검사)	F6361