<서식 1> 신청자제출용

지원신청 차수	신 청	신선 : □1차 / □2차 / □3차 / □4차 / □5차/ □6차/ □7차 동결 : □1차 / □2차 / □3차 / □4차 / □5차								체외수정시술 지원신청서 □ 신선배아 / □ 동결배아
	재신청	신선 : □1차 / □2차 / □3차 / □4차 / □5차/ □6차/ □7차 동결 : □1차 / □2차 / □3차 / □4차 / □5차
지원보건소	1차 ：			2차 ：		3차 ：			4차 ：		5차 ：			6차 ：	7차 ：
본인 성명					주민등록번호
					국 적
배우자 성명					주민등록번호
					국 적
주 소	(E–mail： )
배우자 거주지	(E–mail： )
연 락 처	자 택						본인휴대폰						배우자휴대폰
건강보험 가입구분	본인		□ 지역 □ 직장					배우자				□ 지역 □ 직장
가구원수 및 건강보험료	가구 원수		명					건강보험료 고지금액 (합산금액)				원
의료보장	□ 기초생활보장수급자(의료/생계/주거/교육) 및 차상위계층(본인부담경감/자활/장애인/계층확인) □ 건강보험가입자(□직장/ □지역/ □혼합(직장+지역))
※ 허위 기재시 지원대상 제외 및 의료비 지급시 환수조치됨 ※ 정부지원 시술결과(출생아 포함)에 대한 보건소의 확인 질문에 성실히 응답할 의무가 있음
※ 붙임서류： 1. 진단서(체외수정시술 신청용) 원본 1부(1차 신청시에만 제출) * 난임진단서는 ʻ정부지정 난임시술 의료기관의 난임시술 의사ʻ에게 발급받아 제출해야 함 2. 건강보험증 사본 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두의 카드사본 첨부) 3. 건강보험료 납부확인서상의 고지금액, 급여명세서 (원본 대조필) 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 첨부) ‐ 기초생활보장수급자, 차상위계층의 경우 관련 증명서 또는 확인서로 대체 가능 4. 주민등록등본 1부(단, 부부 또는 직계비속이 별도의 주민등록지에 거주하고 있을 경우 가족관계증명서 1부 제출) * 2~4호의 경우, ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우는 제출 생략) 5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 맞벌이 사실 증명 서류 필요시 제출 6. 난임부부 지원사업 개인정보 제공 동의서
위 기재사항 중 허위 사항이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 의료비 지급시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 체외수정 시술비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인： (서명) 시･군･구 보건소장 귀하

※  보건복지부에서는 시술관련 개인정보를 통계 등 정부정책과 관련해서만 활용할 것임을 알려 드립니다.

<서식 1–1> 신청자제출용

지원신청 차수	신 청 □1차 / □2차 / □3차/ □4차 / □5차						인공수정시술 지원신청서
	재신청 □1차 / □2차 / □3차/ □4차 / □5차
지원보건소	1차：			2차：		3차：			4차：				5차：
본인 성명			주민등록번호
			국적								결혼연령			만 세
배우자 성명			주민등록번호
			국적								결혼연령			만 세
주 소	(E–mail： )
배우자 거주지	(E–mail： )
연 락 처	자택				본인휴대폰					배우자휴대폰
건강보험 가입구분	본인	□지역 □직장						배우자				□지역 □직장
가구원수 및 건강보험료	가구원수	원						건보료 고지금액 (총 합산금액)				원
의료보장	□ 기초생활보장수급자(의료/생계/주거/교육) 및 차상위계층(본인부담경감/자활/장애인/계층확인) □ 건강보험가입자(□직장/ □지역/ □혼합(직장+지역))
※ 허위 기재시 지원대상 제외 및 의료비 지급시 환수조치됨 ※ 정부지원 시술결과(출생아 포함)에 대한 보건소의 확인 질문에 성실히 응답할 의무가 있음
※ 붙임서류： 1. 진단서(인공수정시술 신청용) 원본 1부(1차 신청시에만 제출) * 난임진단서는 ʻ정부지정 난임시술 의료기관의 난임시술 의사ʻ에게 발급받아 제출해야 함 2. 건강보험카드 사본 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두의 카드사본 첨부) 3. 건강보험료 납부확인서상의 고지금액, 급여명세서(원본대조필) 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 첨부) ‐ 기초생활보장수급자, 차상위계층의 경우 관련 증명서 또는 확인서로 대체 가능 4. 주민등록등본 1부(단, 부부 또는 직계비속이 별도의 주민등록지에 거주하고 있을 경우 가족관계증명서 1부 제출) * 2~4호의 경우, ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우는 제출 생략) 5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 맞벌이 사실 증명 서류 필요시 제출 6. 난임부부 지원사업 개인정보 제공 동의서
위 기재사항 중 허위 사항이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 의료비 지급시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 인공수정시술비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인： (서명) 시･군･구 보건소장 귀하

※  보건복지부에서는 시술관련 개인정보를 통계 등 정부정책과 관련해서만 활용할 것임을 알려 드립니다.

난임부부지원사업 개인정보 제공 동의서

난임부부지원사업 시술비 신청 및 지원대상자와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：보건복지부, 전국 보건소(시･도사업과 포함), 사회보장정보원, 국민건강보험 공단의 난임부부 지원사업, 난임부부 지원사업 통계관리를 위해 보건복지부에서 위탁한 기관 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 난임부부시술비지원 대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 시술신청, 지원현황 조사 또는 확인시 활용 ○ 난임부부지원사업 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 난임부부지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○ 난임부부：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 시술확인서 내용(시술병원, 시술명, 시술원인, 사용약, 시술기간, 난자채취일, 채취난자수 등), 출생아의 출생･성장 관련 현황 등 ○ 난임부부를 제외한 가족：성명, 주민등록번호, 주소, 건강보험가입현황, 건강보험료 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 보건복지부･전국 보건소(시･도사업과 포함)에서 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용시 ：영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 고지금액 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 난임부부지원 신청, 시술현황, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 난임부부지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 ʻʻ시술비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명			관 계		동의확인(서명)
					(인)
					(인)
					(인)
					(인)

※ 관계표시 방법：본인(시술받는 여성), 남편, 아들, 딸, 시부, 시모, 부, 모

※ 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람을 기재하시기 바랍니다.